Au moment où Talia Zusman terminait ses études secondaires, le tremblement des jambes dont elle avait commencé à souffrir en 5ème s’était aggravé à tel point qu’elle était obligée d’utiliser une chaise roulante.  « Mes amis partaient faire leur service dans l’armée israélienne et moi, je me demandais comment monter les escaliers, » dit-elle.  « J’étais atteinte d’une maladie incurable.  Telle était ma réalité.  Il fallait l’accepter ».

Un peu plus d’un an plus tard, en juillet 2008, une Talia Zusman active et en bonne santé a dû refuser une invitation d’Hadassah de parler à la conférence nationale de Los Angeles.

« Je n’étais plus si malade, » explique-t-elle, « mais je ne pouvais pas quitter Israël.  Je faisais mon service auprès d’enfants à risque et ils avaient besoin de moi.  Je marchais et faisais plein de choses et on a remplacé ma présence à Los Angeles par une vidéo. »

C’est ainsi que des milliers de membres d’Hadassah ont fait la connaissance de Talia Zusman — en voyant une vidéo d’une jeune fille de 19 ans, aux cheveux noirs bouclés, active et s’exprimant bien, remplie d’une immense reconnaissance envers le neurochirurgien et le centre hospitalier qui ont su la débarrasser des symptômes de la dystonie, jusqu’à très récemment une maladie incurable.

Talia Zusman est l’une des 22 malades dystoniques que nous avons traités  par la stimulation cérébrale profonde au cours des six dernières années, » explique le Dr. Zvi Israel, neurochirurgien au C.H.U. Hadassah, qui a fait connaître et diffuser cette technique en Israël. « Son frère aîné, malade également, a attendu de voir les résultats de l’intervention sur Talia.  Quatorze mois plus tard, il était, lui aussi, dans notre salle d’opération. »

Pour Talia et son frère Ro’i, ainsi que pour la plupart des patients dystoniques opérés à Hadassah, cette intervention a complètement neutralisé cette maladie défigurante et invalidante.

« La dystonie est un trouble neurologique. C’est un problème au niveau du fonctionnement du cerveau et la façon dont il contrôle les mouvements, » explique le Dr. Israel.  « Les victimes de cette maladie ont des contractions musculaires incessantes, provoquant des mouvements de torsion répétitifs et involontaires, souvent accompagnés de crampes et de douleurs.  Chez certains malades, un seul muscle est affecté.  Chez d’autres, la maladie s’attaque à des groupes de muscles dans les bras, les jambes, le cou ou encore dans tout le corps. »

 

Les neurologues distinguent deux types principaux de dystonie : dans un cas c’est le résultat d’un traumatisme à la naissance, ou ultérieurement, par exemple une infection, une privation d’oxygène ou encore une mauvaise réaction à un médicament. Dans l’autre, et c’est celui des Zusman et de la plupart des malades traités par le Dr. Israel et son équipe, il s’agit d’un problème génétique dont les premiers symptômes se manifestent aux alentours de 12 ans avec une évolution se poursuivant jusqu’à la fin de l’adolescence.

 

 

Le gène mutant responsable de la dystonie figure dans le patrimoine génétique de 3 à 5 % des Juifs ashkénazes, chiffre qu’il faut comparer aux moins de 1% de porteurs dans la population générale.  Le gène défectueux, le DYT 1, a été localisé en 1989 et est probablement la conséquence d’une unique mutation dans la population ashkénaze en Lituanie, il y environ 350 ans.  La transmission est dominante, ce qui signifie qu’un seul parent porteur suffit à transmettre la maladie.  Un enfant dont un parent est porteur a donc une chance sur deux d’être lui-même porteur, sans pour autant qu’il soit obligatoirement atteint par la maladie.  Les porteurs peuvent être détectés avant la naissance.

 

Au début des années 90, Hagain Bergman, israélien et physiologiste à la faculté de médecine de l’Université Hébraïque Hadassah, découvrait une zone minuscule, profondément enfouie dans le cerveau, qui, chez les malades atteints de la maladie de Parkinson, est hyperactive.  En modifiant l’activité électrique de cette structure, on pouvait réduire l’hyperactivité.

En 2001, la Food and Drug Administration (agence américaine régulatrice des aliments et des médicaments) a approuvé l’implantation chirurgicale d’électrodes dans cette zone du cerveau pour procéder à une stimulation et ainsi contrôler l’activité électrique défectueuse.  Le Dr. Israel avait été initié à cette technique alors qu’il occupait un poste d’enseignement et de recherche d’une durée de deux ans à la Oregon Health and Sciences University de Portland. Il a ramené la technique en Israël et lancé un programme de stimulation cérébrale profonde à Hadassah.  Avec son équipe, il a opéré son premier patient parkinsonien au début de 2003.  « Comme aux Etats-Unis et en Europe, nos résultats étaient excellents, » dit-il.

 

Alors que la stimulation cérébrale profonde prenait de l’extension au niveau mondial et que les équipes chirurgicales devenaient plus expertes, les chirurgiens se demandaient si la technique pourrait trouver des indications plus générales.

 

« Dans les maladies neurologiques, une zone du cerveau fonctionne de façon anormale — des zones différentes évidemment dans les différentes maladies, » explique le Dr. Israel.  « On a pensé que si on trouvait des zones d’activité anormale, celle-ci pourrait être modifiée par une stimulation cérébrale profonde et son effet sur la maladie révélé ».

 

Dans la dystonie, la zone de dysfonctionnement est connue : il s’agit du globus pallidus, une région plus pâle, ellipsoïde, située dans les noyaux gris centraux qui sont des masses de matière grise à la base des hémisphères cérébrales où les mouvements sont modifiés.  Il faut jusqu’à huit heures d’intervention pour atteindre et reprogrammer cette région du cerveau, le patient étant conscient.

 

Talia Zusman se souvient de son passage sur la table d’opération, écoutant un iPod, avec un cadre de stéréotaxie positionné autour de sa tête.  Après un passage au scanner pour que l’image de son cerveau puisse être associée à un résultat d’IRM antérieur et préciser la zone de dysfonctionnement, le Dr. Israel s’est mis au travail.  Il a fait une petite ouverture dans le crâne de Talia, juste au dessus de ligne d’implantation des cheveux, en prenant soin que l’angle d’insertion visant le cerveau profond soit parfaitement calculé pour éviter d’endommager d’autres structures intermédiaires au passage.  Une fois la voie ouverte, un fil de l’épaisseur d’un trombone et long d’environ 7 cm, muni de quatre minuscules électrodes à son extrémité, a été inséré avec précaution vers sa cible.

 

Ensuite vient ce que le Dr. Israel appelle « la plomberie ».  Une fois l’extrémité du fil de silicone en place, il prend l’autre bout, celui qui émerge du crâne du patient, et l’implante sous la peau pour suivre un trajet vers le haut de l’abdomen en passant par le côté de la tête, le cou et le thorax.  Là, il est connecté à un stimulateur électrique de faible poids et de la dimension d’une petite souris d’ordinateur, qui est également implanté sous la peau.

 

« Tout de suite, les électrodes freinent les cellules hyperactives et, souvent, le malade voit son état s’améliorer de façon spectaculaire, » dit le Dr. Israel.  « Au bout d’une semaine ou deux, toutefois, les cellules commencent à se stabiliser et le moment est venu de programmer le stimulateur.  Nous plaçons un appareil électrique actionné manuellement sur la peau du patient au-dessus du stimulateur et nous opérons un réglage fin des impulsions électriques qu’il envoie au cerveau.  Au départ, nous réglons pour une stimulation faible qu’il faut parfois augmenter par la suite. »

 

Pour les malades qui ne vivent pas à Jérusalem, le Dr. Israel propose une amélioration.  « J’habite au nord d’Israël, » explique Ro’i Zusman.  « Il m’est difficile de venir à Jérusalem pour faire régler mon stimulateur et mes absences compliquent la vie de ma femme et de mon bébé.  Le Dr. Israel m’a donc donné une sorte de télécommande, un boitier de la taille d’un gros téléphone mobile, qu’il a programmé pour que je puisse changer moi-même les paramètres de stimulation.

 

S’il est vrai que les résultats sont meilleurs lorsque la stimulation cérébrale profonde est effectuée avant le stade où les muscles sont contractés en permanence par la maladie, Ro’i Zusman n’est pas le seul à avoir attendu.  « Il s’agit d’une chirurgie du cerveau et on comprend que les malades ne s’engagent pas à la légère, » reconnaît le Dr. Israel.

 

Une jeune femme de 20 ans a discuté avec le Dr. Israel pendant trois ans avant de prendre une décision.  « Elle vient d’une famille ultra-orthodoxe de dix enfants dont trois sont touchés par la maladie, » explique-t-il.  « Tout ce qui est médical la terrifie, mais sa maladie était devenue invalidante.  Elle ne pouvait plus marcher sans aide et ne quittait guère la maison.  Finalement, elle a estimé que la vie ne valait pas la peine d’être vécue dans l’état où elle se trouvait. »

 

Quinze jours après l’intervention, elle marchait toute seule.  Elle marche maintenant quatre à cinq heures par jour et les deux autres malades de la famille envisagent de suivre son exemple et de se faire opérer par le Dr. Israel.

 

Une autre de ses patientes est une femme d’une quarantaine d’années. Dans le temps, son état s’était aggravé au point qu’elle ne pouvait plus se déplacer autrement qu’au moyen d’un lit électrique roulant, actionné par une manette.  Mère d’une petite fille de quatre ans, elle voulait un autre enfant, mais encore fallait-il être suffisamment valide pour s’en occuper.

 

Le Dr. Israel nous parle aussi d’un immigrant russe qui, étant enfant, était allé en Angleterre pour faire traiter sa dystonie.  « Quand il est arrivé à Hadassah, il portait encore les électrodes implantés dans son cervelet tant d’années auparavant.  Elles ne lui servaient à rien et il fallait les enlever avant de pratiquer l’IRM.  Son opération a eu lieu il y a un mois et son état s’améliore. »

 

Trois autres hôpitaux israéliens ont suivi l’exemple d’Hadassah et utilisent cette technique chirurgicale.  Le coût de 26 000 $ par malade (comparé à environ 100 000 $ aux Etats-Unis) est couvert par les assurances médicales en Israël depuis 2005.  Hadassah avait subventionné les 20 premiers cas en 2003 et 2004.  « Hadassah aux Etats-Unis et en Israël peuvent êtres fiers d’avoir fait ce qu’il fallait, médicalement et financièrement, pour que la stimulation cérébrale profonde puisse être introduite dans ce pays, » dit le Dr. Israel.

 

Les patients ayant subi cette intervention, dit-il, sont « on ne peut plus reconnaissants.  Depuis 10 ans qu’elle est pratiquée dans le monde... généralement, la stimulation supprime totalement les symptômes et, semble-t-il, fait cesser l’évolution de la maladie. »

 

Ce n’est pas le cas pour la maladie de Parkinson, où l’intervention atténue certes les souffrances mais ne guérit pas. Chez ces malades, nous ne pouvons que supprimer les symptômes, mais cela fait quand même gagner 5 ou 10 ans, » dit le Dr. Israel.

 

Les cellules souches représentent maintenant le grand espoir de faire avancer le traitement de la maladie de Parkinson. « Mais, comme il faudra sans doute attendre encore assez longtemps pour que les cellules souches débouchent sur une thérapeutique utile et efficace, » remarque-t-il, « la stimulation cérébrale profonde est une bonne stratégie d’attente. »

 

A Hadassah, deux améliorations du traitement de la maladie de Parkinson sont en cours de mise au point, dit le Dr. Israel.  « D’une part, il y a des outils que l’on peut utiliser au bloc opératoire en temps réel qui nous permettent de savoir non seulement que les électrodes sont bien insérées dans la partie du cerveau que nous visons, mais encore que nous les introduisons dans ce que l’on appelle « le hot spot (point chaud)» de ce tout petit territoire. Il s’agit d’une série microscopique de cellules qui s’activent à une certaine fréquence, un des symptômes clés de la maladie de Parkinson. Plus longue est cette série, meilleur est le résultat de l’intervention.  Nous sommes les premiers dans le monde à décrire cette interdépendance. »

 

La deuxième avancée importante est le niveau de stimulation apporté à la région cérébrale en dysfonctionnement. L’activité du cerveau varie d’un moment à l’autre, dit le Dr. Israel.  Par exemple, quand un patient est endormi, elle baisse, mais elle augmente quand il court.  Si l’activité du cortex cérébral peut être enregistrée, on peut utiliser cette indication pour moduler le niveau de stimulation qu’il faut apporter à différents moments de façon à agir avec précision et ainsi augmenter l’efficacité des électrodes implantées.